Методы обследования стоматологического больного.

      Обследование больного является важнейшим аспектом для успешного лечения любой патологии и в частности стоматологической. Данное положение является обоснованным и значимым в связи с тем, что диагноз и дальнейший план лечения зависят от осмотра больного и тщательной оценки и анализа полученной информации. Рассмотрим некоторые базовые принципы с учетом их последовательности.

      Методы обследования больного включают опрос, ос­мотр больного и различные клинико-инструментальные методы исследования.

      Опрос и осмотр больного. Исследование полости рта и зубов необходимо проводить с позиции учения о целостности организма и взаимосвязи всех органов и систем его, связи организма с внешней средой и роли нервной системы. Во время обследования больного должна быть спокойная, деловая обстановка, врачу не следует вести посторонние разговоры, что создает у больного впечатле­ние о недостаточно внимательном отношении к нему врача. В присутствии больного необходимо избегать выражения сомнения, неуверенности в отношении диагноза и лечения, а также высказывания подозрения о тяжес­ти или необратимости заболевания.

      Цель опроса – выявить жалобы больного и данные о развитии заболевания, что помогает провести объективное исследование и поставить правильный диагноз. Больному задаются вопросы: на что жалуется больной; когда началось заболевание, как оно развивается; обращался ли ранее больной к врачу; какие лечебные процедуры он принимал; принимал ли больной сам лекарства и какие? Выясняются профессия, перенесенные заболевания, оперативные вмешательства. Так, например, лицам, перенесшим инфаркт миокарда, лечебные мероприятия целесообразно проводить не ранее чем через шесть месяцев после него.

      Осмотр больного позволяет определить окраску кожи лица и слизистой оболочки полости рта: желтушный цвет наблюдается при заболевании желчных путей; бледность при остром лейкозе, заболеваниях почек; цианотичный оттенок указывает на патологию сердечно-сосудистой систе­мы. Необходимо обратить внимание на целостность, рельеф и отечность слизистой оболочки полости рта, конфигурацию десневых сосочков, состо­яние десневого края, языка, наличие налета, выраженность сосочков, состояние регионарных лимфоузлов. Нарушение процессов саливации проявляется в виде гиперсаливации, гипосаливации, ксеростомии.

      Осмотр зубов производится с помощью стоматологического зеркала и зонда в следующей последовательности: вначале осматриваются зубы верхней челюсти справа налево, а потом – зубы нижней челюсти слева направо. Чтобы зеркало не запотевало и хорошо отражало свет, его следует согреть, приложив зеркальной поверхностью к слизистой оболочке щеки на несколько минут, и смочить ротовой жидкостью. Обращают внима­ние на подвижность, цвет, форму и величину зубов, наличие кариозных полостей, пломб, протезы, состояние прикуса. Подвижность зубов появ­ляется при пародонтитах, диабете, лейкозах, гиповитаминозах. В этих случаях целесообразно проведение рентгенологического исследования обеих челюстей с использованием ортопантомографии.

      Измене­ние цвета зубов от мелоподобной до коричневой пигментации наблюдается при кариесе, флюорозе, гипоплазии. Окрашивание зуба в розовый цвет – результат кровоизлияния при острой травме, лечения зуба с применением резорцин-формалиновой смеси. При некрозе пульпы зуба, хронической травме, лечении зубов методом серебрения наблюдается серо-черный цвет эмали. Желтое окрашивание зубов – результат приема тетрациклина в период минерализации твердых тканей. Зубы Гетчинсона, Фурнье, Пфлюгера характеризуются величиной и формой коронки зуба.

      При осмотре зубов и оценки их состояния можно предварительно судить о состоянии организма в целом, используя таблицы взаимосвязи зубов и внутренних органов по Р. Фоллю.

      Клинико-инструментальные методы исследования.

      С помощью стоматологических инструментов (зеркало, зонд, пинцет) определяют состояние зубов, пародонта и слизистой оболочки полости рта. При исследовании полости рта врач держит зеркало в левой руке, пинцет в правой руке.

      Зондирование помогает врачу определить наличие на поверхности зуба кариозной полости, ее глубину, степень поражения дентина, устья корневых каналов, оценить качество пломбы, наличие и глубину пародонтального кармана, кровоточивость десны вследствие воспаления, степень отложения зубного камня, тактильную и болевую чувствительность слизистой оболочки.

      Перкуссия (постукивание) зуба проводится ручкой зонда или зеркала и имеет целью выяснить состояние периодонта. Если постукивание проводится перпендикулярно по отношению к жевательной поверхности коронки зуба, то это вертикальная перкуссия, а если оно направлено параллельно жевательной поверхности коронки зуба, то – горизонтальная перкуссия. Вертикальная перкус­сия помогает определить реакцию верхушечной части периодонта, а гори­зонтальная – краевой (маргинальной) его части.

      Пальпация (ощупывание) позволяет определить наличие отека, инфильтрата, опухоли, состояние регионарных лимфатических узлов. При пальпации подчелюстных лимфатических узлов больной наклоняет голову вниз, палец одной руки врача находится снаружи, палец другой руки обследует патологический участок полости рта. Пальпация подчелюстных узлов производится одновременно обеими руками, подбородочные лимфоузлы пальпируют одной рукой (правой или левой), а другой наклоняют голову больного.

      С помощью термодиагностики определяется чувствительность зубов на холодовые и тепловые раздражители, а также жизнеспособность пульпы. В качестве тепловых раздражителей применяют горячую воду. Л. Р. Рубиным установлено, что зубы в одинаковой степени обладают как холодовой, так и тепловой чувствительностью, причем зубы с нормальной пульпой на температурные раздражители реагируют неодинаково. Индиф­ферентная зона для резцов равна 30°С (50-52°C – реакция на тепло и 17-20°C – на холод). Некоторые заболевания (пульпит) вызывают сужение индиффе­рентной зоны, и незначительные отклонения от температуры тела (на 5-7°C) вызывают ответную реакцию. При этом появляются неадекватные ощуще­ния, нередко от температурных раздражителей возникает боль. В зубах с некротизированной пульпой температурные раздражители не вызывают болевой реакции.

      Для холодового теста используют аэрозольные баллоны со сжиженым охлаждающим газом «Endofrost», «Miracold». Проба холодовая моментально охлаждает необходимый участок зуба до -50°C. Холодовая проба - метод исследования в современной стоматологии, который основан на быстром охлаждении поверхности зуба. Такой способ является достаточно информативным при необходимости определения функционального состояния сосудов в пульпе зуба и проверки омертвелости ткани.

      Согласно инструкции производителя проба имеет следующие особенности применения:

•       содержимое баллончика необходимо брызнуть на ватный тампон (оптимально – на ватную палочку), зажатый в пинцете (при этом тампон должен находиться строго вне полости рта);
•       смоченным тампоном необходимо точечно прикоснуться к поверхности зуба;
•       при использовании дополнительной удлинительной трубочки сухой тампон можно аккуратно смочить прямо в полости рта и затем точечно проверить чувствительность пульпы.

      Если пульпа витальна, то пациент говорит о чувствительности (болевой, ощущение холода). Если пульпа мертва–не будет никакой реакции. Важно отметить, что использовагие пациентом болеутоляющих средств может привести к ложной оценке холодового теста (зуб живой, но на холод не реагирует). Также необходимо отметить время, в течение которого проходит болевая реакция, если промежуток времени небольшой (2-3 мин), то пульпа жизнеспособна, если более длительный (более 10 мин), то наблюдается воспалителньый процесс в пульпе зуба.

      Электроодонтодиагностика – метод, позволяющий определить реакцию нерв­ных рецепторов пульпы на электрический ток. В настоящее время используются современные аппараты, например «Дигитест» имеющий цифровую шкалу, отображающую силу тока в мкА. Также может применяться диагностический эндодонтический аппарат «EndoEst» (Геософт, Россия), сочетающий функции апекслокации, электроодонтометрии, электрофореза.

      Здоровые зубы и зубы при начальных формах кариеса чувствительны к току от 2 до 6 мкА. При среднем и особенно глубоком кариесе показатели электровозбудимости повышаются до 20 мкА. Реакция пульпы на ток 25-30-40 мкА указывает на наличие воспалительного процесса в ней, на ток до 60 мкА – свидетельствует о гибели коронковой пульпы, на ток от 60 до 90 мкА – указывает на наличие патологического процесса в корневой пульпе. При нормальном состоянии периодонта отмечается реак­ция зуба на ток в 100 мкА. При изменениях в периодонте зуб реагирует на ток более 200 мкА. Следует отметить, что с возрастом показатели имеют тенденцию к повышению, поэтому целесообразно проводить исследование на симметричных зубах.

      Методика исследования при использовании аппарата «Дигитест». При работе с аппаратом исследование проводят два человека, врач – у кресла больного, медицинская сестра – у аппарата. Исследование может проводить один человек, но это менее удобно. Пассивный электрод подсоединяется к аппарату и дается пациенту в руку. Активный электрод обертывают тонким слоем ваты, смачи­вают водой и касаются к чувствительным точкам зуба. Эти точки у резцов и клыков находятся на середине режущего края, на премолярах – вершине щечного бугра, на молярах – вершине передне-щечного бугра, при наличии кариозной полости показатели снимают со дна ее, зубы обкладывают ватными валиками, тщательно высушивают. На цифровом индикаторе отображается автоматическое увеличение силы тока. При появлении болевой реакции активный электрод отводится от зуба. При этом фиксируется последнее значение силы тока на момент ответной реакции.

      Рентгенологическое исследование является диагностическим методом. В терапевтической стоматологии чаще применяется метод внутриротовой рентгенографии, реже используется панорамная рентгенография (изображение всех зубов и костной ткани альвеолярных отростков верхней и нижней челюстей), которая более информативна при сравнении костной структуры всей челюсти.

      Люминесцентная диагностика применяется при патологических процессах на слизистой оболочке полости рта. Нормальная слизистая оболочка в лучах Вуда имеет голубовато-синий цвет, при патологии отмечается изменение свечения в пораженном участке в результате гистохими­ческих сдвигов в клетках и тканях.

      Волдырная проба позволяет судить о гидрофильности мягких тканей и применяется для выявления скрытого отечного состояния слизистой оболочки полости рта. Вводят 0,2 мл физиологического раствора под эпителий нижней губы, десны или щеки. В норме образующийся пузырек рассасывается через 50-60 мин., при повышенной гидрофильности – через 25 минут.

      Гистаминовая проба применяется для определения чувствительнос­ти больных к гистамину. На основании данной пробы судят о проницаемости капилляров, аллергическом состоянии организма.

      Проба Шиллера-Писарева проводится для выявления воспаления слизистой оболочки. С этой целью смазывают раствором Люголя участок слизистой оболочки. При этом происходит окрашивание в темно-коричневый цвет при наличии воспаления за счет накопления гликогена.

      Аллергологические методы исследования проводятся для опреде­ления лекарственной аллергии при подозрении на непереносимость того или иного препарата, проводятся в специальных лабораториях.

      Лабораторные исследования

      Цитологический метод основан на изучении клеточных элементов, структурных особенностей отдельных клеток и их конгломератов.

      Способы получения материала: отпечаток, соскоб, пункция, исследова­ние промывной жидкости полости рта (по Ясиновскому).

      Биопсия – гистологическое исследование слизистой оболочки полости рта. Для биопсии берется ткань 5-6 мм с подслизистым слоем с иссечением здоровой ткани на границе с патологическим очагом.

      Бактериальное исследование помогает определить специфическую микрофлору при ряде заболеваний: туберкулезе, сифилисе, грибковых поражениях и др. Описания проб не приводятся, так как они излагаются в специальных руководствах.

      Деонтологические аспекты

      Деонтология (от греч. deon, deontos — долг, должное, logos — учение) представляет собой науку о профессиональном долге медицинских работников. Близко к деонтологии примыкает медицинская этика, изучающая морально-этические аспекты медицины. В хирургическом разделе стоматологии наиболее остро встает вопрос о моральном, нравственном облике врача, об умении поддержать пациента, помочь не только профессиональ­но, но и психологически.

      Овладеть специальностью стоматолога, быть медицинским работником, т. е. иметь самую гуманную специальность, — это означает необходимость вести особый образ жизни, владеть особым образом мыш­ления, манерой поведения и умением преподнести себя в коллективе и в отношении с больными.

      Нравственные качества и взаимоотношения в коллективе

Врач с конфликтным характером, равнодушием к своей профессии, склонный к интригам, осложняет не толь­ко работу всего коллектива, но и некачественно выполня­ет ее сам.

      Доброе и чуткое отношение друг к другу в коллективе создает благоприятный микроклимат, который оптимизирует работу на более высоком качественном уровне, экономит силы, поддерживает здоровье каждого, способствует активной продолжительной трудовой жизни.

Врачу необходимо помнить о наличии раз­личных типов реагирования пациентов на болезнь, это следует учитывать при работе с больными, особенно имеющими тяже­лые формы патологии челюстно-лицевой области.

При общении с пациентами необходимо объективно оцени­вать их состояние и строить свои отношения с учетом особенно­стей психического реагирования на болезнь, тяжести течения патологических процессов и корректировать взаимоотношения с течением времени, выбирая наиболее благоприятный вариант общения для пациента.

      Врач должен быть терпимым и вежливым даже тогда, когда пациент из-за особенностей своего характера и темперамента начинает вызывать отрицательные эмоции, особенно при конфликт­ных ситуациях. Обращаться к пациенту нужно по имени и отчеству, а не по фамилии, не допускать фами­льярность, называя его «душечкой», «милочкой», «деточ­кой», «голубчиком» и т. п., а к пожилым людям — не­уместными эпитетами «дедушка», «бабушка».

      Обязанности врача:

      по отношению к больному

      Врач должен постоянно помнить о своем долге сохранения чело­веческой жизни. Он должен обратиться к более компетентным коллегам, если необходимое пациенту обследование или лечение выходят за уро­вень его собственных профессиональных возможностей. Врач должен хранить врачебную тайну даже после смерти своего пациента. Врач должен всегда оказать неотложную помощь любому в ней нуждающемуся, за исключением только тех случаев, когда он удос­товерился в желании и возможностях других лиц сделать все необхо­димое.

      по отношению друг к другу

      Врач должен вести себя по отношению к своим коллегам так, как хотел бы, чтобы они вели себя по отношению к нему. Врач не должен переманивать пациентов у своих коллег. Врач должен соблюдать принципы Женевской декларации, ут­вержденной Всемирной медицинской ассоциацией.

      по отношению к медсестре

      Медицинская сестра является помощником врача. Врач должен корректно относиться к среднему медицинскому персоналу. Особенно это важно помнить молодым врачам, только начинающим работать на новой должности. Не следует допускать фамильярное отношение, грубо указывать на ошибки, проявлять нетерпение, выражать превосходство (по должности, знаниям). Нередко опытная медицинская сестра может в корректной форме дать рациональный совет начинающему специалисту. Врач может, при необходимости, направлять деятельность медицинской сестры, а также должен контролировать выполняемую ею работу.

Обидчивых людей следует обслуживать тактично, стеснительных – заботливо, нетерпеливых – терпеливо, грубых – выдержанно и хладнокровно, щепетильных – аккуратно и дели­катно, раздражительных – благожелательно и предупредительно.